-B군 사슬 알균 수막염-
조기 진단・적극적 처치로 신생아 사망률 감소 추세
Streptococcus agalactiae를 대표로 하는 B군 사슬 알균은 신생아 패혈증, 신생아 뇌수막염의 주요 원인이 되며 그 외 요로 감염, 융모양막염, 분만 후 자궁 내막염, 임산부의 균혈증의 원인이 된다. 세균성 뇌수막염은 영 유아 및 소아에서 발생하는 감염 중 중증도가 가장 심한 감염의 하나로 사망과 급성기 합병증 및 장기적인 후유증이 흔히 동반된다. 주로 돌 이전에 발생하는 경우가 많고 원인균은 연령대별로 달라지며 2개월 미만의 영아에서 뇌수막염을 일으키는 주요 균주로는 B군 사슬알균(Group B Streptococcus, GBS)과 대장균이 잘 알려져 있다. 신생아의 경우 과거에는 대장균에 의한 뇌수막염이 더 많았으나 1990년 이후로는 GBS에 의한 뇌수막염이 꾸준히 증가되면서 현재는 가장 흔한 균주로 보고된다.
GBS감염은 증상 발현 시기에 따라 출생 1주일을 기준으로 조기 발병형(early onset)과 후기 발병형(late onset)으로 나누어지며 패혈증과 뇌수막염 등의 소견을 공통적으로 보인다. 미국의 경우 1970년대에 조기 발병형은 50%, 후기 발병형은 20%의 높은 사망률을 보였으나 1990년 이후 GBS 감염이 진단되거나 의심되는 산모에게 분만 중에 예방적인 항생제를 투여하여 신생아 이환율을 줄이고 감염된 신생아의 경우는 적극적인 처치로 사망률은 4-6%로 현저히 감소되었다고 한다 그러나 패혈증의 심한 형태인 뇌수막염의 경우 신경학적 합병증은 여전히 30% 이상으로 문제가 되고 있다.
이 병원균은 임산부의 비뇨 생식기와 위장관에 존재하며 산모의 20% 정도에서 집락화(colonization)되어 있다. 임산부는 보통 증상이 없으나 요로 감염, 융모막 감염, 자궁 내막증 등을 일으킬 수 있으며 자궁 내에서 혹은 산도를 통과할 때 균에 노출되면서 신생아에게감염된다. GBS 집락 형성이 있는 엄마에게서 출생한 아기의 50%에서 집락 형성이 되며 그 중 1~2%가 GBS 침습성 질환에 걸리게 된다. 신생아 감염률은 양막 파열 기간, 진통 시간, 산모의 자궁 내막염 및 양막염 여부에 따라 영향을 받는다. 질병에 걸리게 되는 데는 산모에서 생성된 방어 항체가 부족하거나, 보체, 중성구 기능, 선천 면역의 결핍이 관여할 것으로 생각된다. 이 중 조발형 GBS 패혈증은 산모의 GBS 집락균 농도가 높거나 조산 또는 저체중 출생아인 경우, 18시간 이상의 조기 양막파수가 있을 때, 융모양막염이나 분만 중 37.5도 이상의 발열이 있을 경우, 임신 중 GBS 세균뇨, 과거 GBS 감염아의 출산력이 있는 경우에 위험이 증가한다. 조기 발병형과 후기 발병형 모두 패혈증(50~60%)으로 주로 발현되며, 뇌수막염의 빈도는 후기 발병형에서 더 높다.(15% vs. 25~35%). 임상 경과는 조기 발병형이 더 빨리 진행하고 위중한 경과를 보이며, 사망률도 높았다.
GBS 질환의 효과적인 예방법으로 분만 중 penicillin이나 ampicillin을 투여하는 분만 중화학제 예방 (intrapartum chemotherapy)이 있다. 분만 중 화학제 예방 시행 대상으로는 임신 35~37주 때 질 및 직장의 GBS 집락 여부를 검사하는 선별 검사를 시행하여 양성으로 나왔거나 GBS 상태를 모르지만 37주 이전 조산, 조기 양막 파수 18시간 이상, 분만 중 발열이 있을 때 등이다. 임신 중 GBS 세균뇨, 이전 임신 때 GBS 침습성 감염이 있으면 선별 검사를 시행하지 않고 바로 분만 중 화학제 예방을 시행한다.
GBS는 피막 다당질의 구조에 따라 현재까지 9가지의 혈청형이 알려졌는데 조기 발병형은 혈청형 Ia, III, V, II, Ib 등에 의해 발생하고 후기 발병형과 뇌수막염은 주로 III형에 의한 것으로 알려졌다.
환아들의 초기 증상은 발열이 거의 모든 환자에서 보였으며 보챔, 수유곤란 순이다 신생아의 경우 수막염이 있어도 중추신경계 증상이 나타나지 않는 경우가 흔하며 따라서 패혈증이 의심되는 모든 신생아에 대하여 뇌척수액 검사를 시행해야 한다. 뇌수막염은 뇌척수액에서 GBS를 분리함으로써 확진할 수 있다. 균 배양이 원칙이며 B군 다당질에 특이한 항체를 이용하여 항원을 검출하는 라텍스 응집 검사 등을 보조적으로 이용하여 검출한다.
신생아에서 뇌수막염으로 진단이 되면 즉시 정맥으로 항생제를 투여해야 하며 고용량 투여를 필요로 한다. 현재까지 GBS는 penicillin, ampicillin과 3세대 cephalosporin에 감수성이 좋은 것으로 알려져 있다. Aminoglycoside(gentamicin, 7.5 mg/kg/day)는 대부분의 GBS가 내성을 보인다고 하나 penicillin 또는 ampicillin과 병용 시 GBS 살균에 시너지 효과가 있기 때문에 사용할 수 있다. 실제로 환자를 치료하다 보면 penicillin에 생체 외 검사에서 감수성이 있다 하더라도 치료에 잘 반응하지 않는 수막염을 흔히 경험하게 된다.
약물 투여 후 48시간 이내에 뇌척수액에 대한 재검을 실시하여 지속적 감염 여부에 대한 평가를 해 준다. 90% 이상의 환자에서 36시간 이내에 무균 상태를 나타낸다. 약물 투여 후 48시간 내에 척수액이 무균 상태로 되지 않을 경우 뇌농양, 뇌실염 등의 합병증과 항균제 용량의 부족을 의심해 보아야 한다. 약물 투여 기간은 패혈증이나 폐렴의 경우 최소 10일, 뇌막염은 21일, 골수염의 경우 28일이 권장되고 있다.
GBS는 지난 50년 동안 penicillin G에 지속적인 감수성을 가진다고 알려져 왔다. 새로운 항생제들이 개발되면서 생체 외(in vitro) 감수성 검사가 시행되었는데, ampicillin, cephalosporin, vancomycin, teicoplanin, imipenem 등의 항생제에 감수성이 좋으며 penicillin G와 비교했을 때 효과는 같다고 하였다. 그러나 최근 penicillin과 다른 β-lactam 항생제에 감수성이 떨어지는 균주가 미국과 일본, 국내에서 일부 보고되고 있다.
신생아 GBS 뇌수막염의 사망률은 10~25% 정도로 보고되나 최근에는 조기 진단과 적극적인 처치로 감소되는 추세를 보인다. 뇌 영상검사에서 급성기 합병증은 경막하 삼출이나 농양, 뇌연화증, 수두증, 뇌경색 등이 있다. 수막염 후 신경학적 합병증이 20~30%에서 나타나며 정신 지체, 사지 마비, 일측성 마비, 심한 경련, 시상 하부의 기능 부전, 대뇌 피질성 실명, 수두증, 양측성 농아 등의 신경 발달학적 합병증이 환아의 15~25%에서 나타난다. <변정림 소아청소년과 과장>
