심방세동 환자의 항응고 치료
심방세동, 지속성 부정맥 중 가장 흔하고 고령 고혈압 질환자에서 유병률 높아
위장관이나 알코올성 간 질환자는 항응고제 사용시 출혈 위험높아 주의 필요
심방 세동 유병율의 증가
심방 세동은 임상에서 접하는 지속성 부정맥 중 가장 흔하며 2010년 기준 전세계적으로 2000만명의 남자 1200만명의 여자 환자가 있으며 선진국에서 더욱 유병율이 높은 질환이다. 20세 이상의 인구에서 3% 의 유병율을 보이며 고령, 고혈압. 심부전, 관상동맥 질환, 판막질환, 비만. 당뇨병, 또는 만성 신장질환에서 유병율이 높다.
우리나라에서도 심방 세동의 빈도가 2004년 0.51% 에서 2013년 1.4% 로 2배 이상 증가하였고 보험공단 전수 자료를 이용한 연구에서도 2006년 0.73% 에서 2015 년 1.53% 로 증가하였다. 나아가 2060년에는 5.6% 의 환자가 심방세동을 가질 것으로 예상되고 있다.
항응고 치료의 중요성
심방 세동의 치료는 주로 맥박수 조절과 항응고 치료, 심방 세동의 재발을 예방하는 치료와 율동 조절로 분류된다. 현재 증상이나 기능을 조절하지 않음에도 항응고 치료가 포함되는 이유는 뇌졸중을 예방하기 위한 치료이기 때문이다. 심방 세동으로 인한 사망 중 많은 부분이 심부전과 급성 심장사, 뇌졸중에 의한 사망이다. 이 중 심부전, 급성 심장사 등의 심혈관계 사망의 경우 감소가 쉽지 않으나 뇌졸증으로 인한 사망은 항응고 약제의 투여로 대부분 감소될 수 있는 부분이라는 점에서 매우 중요하다. 그러나 2008~2017 까지 우리나라에서 심방 세동의 전체 사망율은 30% 가 감소하였고 심부전으로 인한 사망은 52% 가 감소한 반면 허혈성 뇌졸중은 9% 밖에 감소하지 않아 뇌졸중 예방 치료인 항응고 치료를 더욱 적극적으로 해야 함을 보여주는 부분이라고 할 수 있다.
최근의 항응고 치료
항응고 치료를 시작하는 기준은 과거 1990년대 후반부터 연구되어온 CHA2DS2-VASC score를 기준으로 하고 있으며 2010년 유럽 심장 학회 에서 가이드 라인으로 포함된 이후로 전세계에서 통용되고 있는 기준이다. CHA2DS2-VASC score 는 뇌졸중 발생의 위험 인자의 개수 및 중요도로 인한 가산을 점 수로 적용 하여 2점 이상의 환자는 허혈성 뇌졸중의 예방을 위하여 장기적인 항응고 치료를 받도록 권하고 있다.
< CHA2DS2-VASC score >
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위험인자
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점수
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심부전: 심부전에 의한 증상/ 징후가 있거나 EF 40% 이하
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1
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고혈압: 안정시 혈압 140/90mmHg 이상 혹은 항고혈압제 복용
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1
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연령: 75세 이상
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2
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당뇨병
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1
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뇌졸중, 일고성 허혈성 발작, 전신색전증 과거력
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2
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혈관질환: 심근경색, 말초동맥질환, 대동맥 죽상반의 과거력
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1
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연령 65세 이상 75세 미만
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1
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여성
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1
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총점
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9
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상기 표에 포함된 위험 인자 중 여성이라는 성별 요소에 대하여는 아직 논란이 있는 편이며 특히 국내 연구 결과들의 경우 여성이 뇌졸중의 위험 요소가 아니라는 보고가 일부 있어 추가적인 연구 결과가 필요해 보이지만 현재 국내 보험 적용 등을 따져볼 때 현재까지는 CHA2DS2-VASC score에 따른 항응고 치료가 진행되는 것이 바람직해 보인다.
최근 남자의 경우 위험인자가 1개, 여자인 경우 2개의 위험인자를 가지고 있는 그룹도 항응고 치료를 개별적으로 고려하는 사례가 늘고 있으나 현재까지는 보험이 적용되지 않고 있는 실정이다.
최근 항응고제로 투약하는 약제는 류마티스성 승모판 질환이나 기계 판막을 가지는 심방 세동 환자들만 와파린을 투약 하고 있으며 기타 심방 세동의 경우 NOAC (non- vitamin K
antagonist oral anticoagulant )을 사용하고 있다.
동일한 출혈 경향을 가지나 항응고 요법은 항혈소판 치료로 대체가 불가능하며 이로 인한 예방 효과에 대한 근거가 매우 부족하다.
항응고 치료와 관련한 출혈
항응고제를 사용하는 환자는 출혈의 위험이 높아지고 대표적으로 혈압이 조절되지 않으면 출혈의 위험이 높아지고 알코올 남용으로 간질환이 동반되거나 위장관 질환이 있을 경우 출혈이 위험성이 높아진다. 고혈압의 경우 수축기 혈압을 적절한 범위에서 유지하도록 해야 하며 알코올 남용을 줄이도록 교육하여야 한다.
환자가 출혈 병력이 있던 환자라 할지라도 출혈이 원인 인자가 확실히 교정되었다면 항응고제를 다시 사용할 수 있다. 출혈을 조절하기 위하여 항응고제 중단이 필요하나 이후 장기간 항응고제 중단이 필요한 경우는 거의 없다. 출혈을 야기하는 원인이 조절되지 않는 경우 항응고제를 복용하지 못하게 될 수 있다. 이 경우 전문팀에서 결정 하는 것이 바람직하며 좌심방귀 제거나 폐쇄가 도움이 될 수 있다.
경증 출혈이 있을 경우 보존적인 치료 후 다른 출혈 요인이 없는 경우 NOAC은 반감기가 짧아 복용 중단 시 24시간 내에 출혈이 멈출 가능성이 높다. 중등도의 출혈일 경우 수혈, 수액치료가 필요할 수 있으며 기타 원인과 진단 치료가 필요하다(예: 내시경)
항응고 치료의 중단과 재시작
출혈 위험성이 큰 수술이나 주요 장기 수술일 경우 48시간 전에 NOAC 을 중단하고 중등도의 출혈 위험성이 있는 수술/시술의 경우에는 24시간 전에 중단한다. 긴급 수술의 경우라도 마지막 NOAC 복용 후 최소 12시간 후에 수술을 하는 것이 좋다.
일관성 뇌허혈 발작이 있는 환자는 영상 검사 상 뇌출혈이 배제된 경우 1일부터 항응고제를 시작할 수 있으며 경한 허혈성 뇌경색의 경우는 3일후 항응고제를 시작한다. 중등도의 허혈성 뇌경색 환자에서는 6일 째 영상 검사를 통하여 출혈성 변화 여부를 확인하고 투약 재개하며 중증의 뇌경색 환자는 12일 뒤 에 영상 검사 후 출혈성 변화 없을 시 항응고 치료를 고려한다.
뇌출혈 후 항응고제의 시작에 대한 전향적인 연구는 없으나 뇌출혈과 관련된 위험 요인(고혈압 등)이 교정된 경우 4-8 주 이후에 항응고 치료를 시작할 수 있다.
심방세동에서 항응고 치료는 허혈성 뇌경색을 예방하는 가장 간단하고 강력한 치료로 금기가 없을 경우 유지하는 것 이 중요하며 일시 중단 후에도 문제 해결되면 반드시 재시작을 고려해야 한다.
<심장내과장 고이경>
