병기•상태
따라 외과적 수술 효과 달라져
40~50대에서
간암으로 인한 사망률 가장 높지만 수술가능 환자
10%
그쳐
간이식,
치료효과 높지만
공여자 부족 면역억제재 평생 복용 등의 문제도 있어
우리나라
국민들의 가장 중요한 사망원인은 악성신생물(암)입니다.
통계청
발표에 의하면 2016년
암 사망률은 인구 10만
명당 153.0명으로서
1위를
차지하여,
2위인
심장질환 사망률 58.2명에
비해 거의 세배나 더 높습니다.
2016년
간암 사망률은 21.5명으로서
폐암 사망률 35.1명
다음으로서 암 사망률 2위를
기록했으나,
가장
왕성한 생산활동 연령층인 40세-59세
사이에서는 간암으로 인한 사망률이 1위였습니다.
간암
치료의 선택
간암의
치료는 과거로부터 수술적 절제가 가장 좋은 치료법으로
알려져 왔으나,
전체
환자 중 수술을 할 수 있는 경우가 10%
미만입니다.
최근
고주파열치료술(RFA)은
직경 3cm
미만의
단일 간암의 치료로서 간절제와 비교했을 때 생존율은
비슷하지만,
국소재발률은
높으므로,
치료
선택에 있어서 신중을 요합니다. 최근에는
간이식이 간암의 치료로 우수하다는 결과를 보여주고
있습니다.
간암에
있어서 간이식은 다른 치료법에 비하여 여러 가지
장점을 갖고 있습니다.
첫째,
모든
간암 및 암 전구 병변인 이형결절을 확실하게 제거할
수 있습니다.
둘째,
간
기능이 정상화되어 정상생활을 할 수 있습니다.
그러나
공여간이 부족하고,
이식
간의 부전 등 이식으로 인한 합병증 및 이식 수술과
연관된 위험이 따르고,
면역억제제를
평생 복용해야 한다는 문제가 있습니다.
또한
이식 후 간암이 재발하면 이식하지 않은 경우에 비하여
예후가 훨씬 나쁘다는 단점이 있습니다.
간암
환자의 간이식 척도 – 밀란척도
1970년대의
초창기 간이식은 병든 간과 간암을 모두 완치할 수
있다는 기대 하에 무분별하게 시행되었습니다.
그러나
이식 후 많은 환자에서 간암이 재발하였고,
예후가
매우 불량하여,
대부분의
센터에서 간암 환자를 간이식의 상대적 금기로 생각하기에
이르렀습니다.
하지만,
이러한
반성 속에 이탈리아 밀란 그룹은 간 외 전이와 혈관
칩습이 없고,
단일결절인
경우 5cm
이하,
다발성인
경우 결절이 3개
이하면서 각 결절이 3cm
이하인
간암 환자에서 간이식을 시행하여 4년
무병생존율이 83%라는
우수한 성적을 발표하여 간암의 간이식 기준을
정립하였습니다.
이를
밀란척도(Milan
criteria)라고
명명하게 되었고,
이후
세계적으로 이 기준을 사용하여 간암 환자에서 간이식을
시행하고 있습니다.
우리나라 간이식 성적
우리나라에서 간암 환자의 간이식에 관한 대표적인 연구로는 국내의 4개 간이식 센터를 대상으로 한 다기관 연구가 있습니다. 1992년부터 2002년 까지 10년간 수술과 관련하여 3개월 이내에 사망한 환자를 제외한 사체간이식 수혜자 61명과 생체 간이식 수혜자 213명을 대상으로 하였습니다. 밀란 척도를 만족시키는 경우가 전체 70.4%이었고, 수혜자의 3년 생존율은 밀란 척도에 맞는 경우 86%, 넘는 경우 59%이었습니다. 2년 무병 생존율은 사체간이식에서 81.6%, 생체 간이식에서 79.9%이었습니다.
이식 전 비수술적 치료를 어떻게 할 것인가?
간암 환자가 사체 간이식 대기 중 간이식을 받지 못하고 탈락할 확률은 6개월에 23%, 1년이 넘기면 30-50%입니다. 치료하지 않은 간암 환자는 1년 후 종양 자체의 진행이 70%, 혈관 침습이 21%, 간외 전이가 9%에 이릅니다. 이식 전 간암 치료 전략 중 하나는 간이식 기준을 넘는 환자들의 간암병기를 낮추려는 노력입니다. Majno 등은 이식 전 경동맥화학색전술(TACE)과 이식 후 무병 생존과의 관계를 분석하였는데, 3cm 이상의 결절을 1개 이상 가진 57명 중 치료에 반응한 19명과 치료를 받지 않은 22명, 치료에 반응하지 않은 16명의 환자의 이식 후 5년 무병생존율은 71%, 49%, 29%로 차이를 보였다고 보고하였습니다.
이는 병기가 진행되었다고 하더라도 치료에 반응하는 경우 좋은 예후를 보일 수 있다는 점을 시사합니다. 이러한 연구를 통해 얻은 결론은 보다 효과적으로 간암의 병기를 낮추어 치료 전 이식의 기준에서 제외되었던 환자들에게 이식의 기회를 제공하고 동시에 이식 후 예후를 향상시킬 수 있다는 점입니다.
조기 간암에서 외과적 절제와 간이식
일반적으로 단일 결절이면서 간기능이 양호하고 문맥항진증이 없으면 5년 생존율이 70%입니다. 간이식과 비교하여 3년 생존율에 큰 차이가 없고, 간이식의 경우 공여자 문제와 이식에 따른 유병율, 사망률 및 비용을 생각할 때 외과적 절제가 가능한 경우에는 간절제를 하는 것이 효과적인 치료라 할 수 있습니다.하지만 간 절제가 가능하지 않는 진행성 간경변(Child-Pugh B,C등급)의 경우 조기 간암에서 간이식은 확실히 우수한 치료방법이 되겠습니다. 또한 병든 간을 모두 절제하기 때문에 간암의 무병생존율은 외과적 절제에 비교하여 항상 우수하며, 좀더 장기 성적을 비교한다면 간이식이 우위를 차지할 가능성이 훨씬 높습니다.
<외과과장 김건국>
